俞加法医生的科普号

早泄诊断治疗指南一、早泄定义与分类二、早泄流行病学与病理生理三、 早泄诊断四、 早泄治疗五、早泄随访早泄（premature, PE）是男性常见的性功能障碍疾病。已经成为泌尿外科和男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。随着我国社会经济水平的不断提高以及人们对性认识的变化，性生活质量越来越受到人们的关注和重视。早泄困扰很多男性患者，民间存在着对早泄的各种不同认识和治疗方法，因此，有必要提高对早泄的统一认识和规范其临床治疗方法。早泄的临床诊疗工作将成为我国男科临床工作的重要问题之一。本指南为临床医师选择合理的诊断方法及治疗手段提供相应的指导。一、早泄定义与分类（一）定义关于PE的定义，至今没有达成一个共识。《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision，DSM- IV -TR）[1]中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变，以及近期性交频度等”。《射精障碍的指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation）[2]中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。《早泄的药物治疗指南》（Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation）认为PE即指“射精发生在个人期望之前，不管是插入前还是插入后，并导致对方或双方的苦恼”[3]。以上的定义没有是循证医学基础的，目前临床上已不推荐使用，但是所有的定义都包括3个要素：①射精的潜伏期短； ②控制射精能力差；③性满足程度低。国际性医学会（International Society for Sexual Medicine ISSM）从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和（或）逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义。（二）早泄的分类早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常的射精表现，故常被视为非病理综合征[5]。现综合四种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6-8]。1.原发性早泄(1ifelong PE) 原发性早泄少见， 难以诊断， 特点是：(1)第一次性交出现；(2)对性伴侣，没有选择性；(3)每次性交都发生过早射精。 2.继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因。特点是：(1)过早射精发生在一个明确的时间；(2)发生过早射精前射精时间正常；(3)可能是逐渐出现或者突然出现；(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病等。 3.境遇性早泄(natural variable PE) 国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短，过早射精时而出现。这种早泄不一定都是病理过程。具体特点是：①过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在将要射精时，控制射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件。4.早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是：(1)主观认为持续或者非持续射精过快；(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4)在将要射精时，控制射精的能力降低；(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。二、早泄流行病学与病理生理（一）患病率由于对PE认识的不同、PE定义的变化以及PE患病率数据的搜集方式（如基于人群、自我报告或基于临床等）的不同，目前尚缺乏PE患病率的循证医学数据。不同地理、文化环境、宗教信仰、种族和社会地位、政治影响力等背景可能影响PE的患病率[9]。评估早泄流行病学的主要问题是在各种研究中缺乏准确的早泄定义时间[10]。目前，各种早泄的流行病学研究显示，早泄是最为常见的性功能障碍疾病，患病率为20%~30%[11-13]。 早泄患病率的临床资料差异较大，有资料显示早泄的患病率最低为4%[14,15]，最高为66%[16]。目前尚缺乏我国大样本PE患病率情况的调查研究资料，缺乏不同地域、不同职业之间大样本比较PE患病率的报告。(二)病理生理学以前认为PE可能是心理和人际因素所致[17]，近年研究表明PE也许是躯体疾病或神经生理紊乱所致。而心理/环境因素可能维持或强化PE的发生[17]。龟头高度敏感[18]、阴部神经在大脑皮层的定位[19]、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱[20,21]、勃起困难[22]、前列腺炎[23,24]、某些药物因素[25-27]、慢性盆腔疼痛综合征[28]、甲状腺功能异常[29,30]均可能是PE的发生原因。但目前缺乏大样本和循证医学的证据支持。PE可能与遗传因素有关，但仍需大样本的研究调查来证实这种观点[31]。（三）PE对患者和伴侣生活质量的影响随着人们对性观念认识的的变化，PE 对患者和伴侣生活质量（quality of life, QoL）的影响日益受到重视。PE导致患者精神苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等，可影响性欲望、生活情趣和伴侣的关系[32-35]。目前我国很大一部分患者由于各种因素的影响而未能及时就诊，应鼓励患者和伴侣共同就医，讨论PE问题和改善性生活质量，从而提高患者和伴侣的生活质量。三、早泄诊断PE诊断主要依据病史和性生活史[36,37]，其中病史包含一般疾病史以及心理疾病史。根据病史应将PE分类为原发性或继发性，PE是否是情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。应关注IELT、性刺激程度、对性生活和QoL的影响，以及药物使用或滥用情况。部分勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）患者会因难以获得和维持勃起而产生焦虑，进而罹患继发性PE。PE定义有多项重叠之处，包括三项基本要素（表5-1），致使其诊断具有多维性[38]。表5-1 不同PE定义的基本要素依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难（一）阴道内射精潜伏期PE和非PE男性IELT有部分重叠[39,40]，单独采用IELT并不足以界定PE。另外，人为测定IELT还会对射精自我控制感产生显著的直接影响，但却不会对射精相关个人苦恼或性交满意度产生显著的直接影响[41]。此外，射精自我控制力对射精相关个人苦恼和性交满意度均有显著的直接影响（两者均可直接影响射精相关人际交往困难）。临床实践中，单用IELT诊断早泄的敏感性为80%，特异性为80%[42]。如联合使用IELT与射精控制力和性交满意度以及个人苦恼和人际交往困难中的某一条报告结果（patient-reported outcome，PRO）时，可使诊断的特异性达到96%[43]。然而，秒表测定IELT仍是临床试验所必需的。（二）早泄评估问卷调查表由于评价PE的需要，多项基于PROs应用的问卷应运而生[43]，并基本能够鉴别出PE患者和非PE人群，主要包括早泄诊断工具、阿拉伯早泄指数及中国早泄问卷调查表。尽管这些问卷工具使PE药物研究方法学简化了许多，却仍需开展更多的跨文化研究来验证其有效性。1. 早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT） 基于美国、德国和西班牙焦点小组和访谈法的五项问卷，评价控制力、频率、最小刺激、苦恼和人际交往困难[44,45]。2. 阿拉伯早泄指数（arabic index of prematureejaculation，AIPE） 产生于沙特阿拉伯的七项问卷，评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁[46]。其他用于表述PE特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱（premature ejaculation profile，PEP）[47]、早泄指数（index of premature ejaculation，IPE）[48]和男性性健康问卷勃起功能障碍部分（male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）[49]，但其在日常临床实践中的作用仍未确定。3 . 中国早泄指数 见附表1。（三）体格检查和辅助检查PE患者的体格检查包括生殖、血管、内分泌和神经系统，以筛查与PE或其他性功能障碍相关的基础疾病，如慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、Peyronie病（阴茎硬结症）、尿道炎、慢性前列腺炎等。实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用[50]。此外，患者及配偶性心理及相关心理疾病评估也非常重要。（四）PE诊断指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-2表5-2 PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别PE诊断和分类应依据病史和性生活史确定。对IELT、自我控制感、苦闷、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价1aA测定IELE:临床工作中应用自我估算法，而临床试验中采用秒表测定法2aB患者报告结果（PROs）能够鉴别出PE男性，但在推荐PROs应用于临床之前还需开展更多的研究3C体格检查是PE最初评价所必需的，以便鉴定与PE或其他性功能障碍，尤其是与ED有关的基础疾病3C实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查，一般不推荐常规进行。3C四、早泄治疗成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等[51-53]。在开始治疗PE前，应充分评估患者阴道内射精潜伏期（IELT）、PE发生持续时间及类型，这有利于早泄的个体化治疗，同时还要明确是否伴有ED或其他性功能障碍，对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗[51, 54，55]。多种行为技术已证明治疗PE有效，但行为疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用[51,53,55]。药物治疗是PE治疗的首选，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和局部麻醉药物（topical anaesthetic）治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者（IELT<60秒或插入阴道前即射精），口服ssris联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗[51, 53-55]。同样，药物治疗PE的远期疗效仍有待继续研究。（一）心理/行为治疗心理/行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体包括：①学会控制和（或）延迟射精；②增强对性生活的自信；③减少对性生活的焦虑；④改变刻板的性生活程序；⑤消除亲昵行为的有关障碍；⑥解决促发和维持早泄的人际问题；⑦适应干扰性生活的体验和想法；⑧增进与性伴侣的沟通和交流[56]。心理治疗适用于心理社会原因明显地成为早泄的促发因素，已有研究证实心理治疗境遇性PE或早泄样射精功能障碍可获得较好的疗效[57]，对原发性或继发性PE患者，心理治疗可能对部分患者显效，但远期疗效均不确切。心理治疗受到多个因素的影响，如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者，常能获得更好的疗效[58]。行为疗法始于20世纪50年代，包括Semans的“停-动”技术及其类似方法[59]、Masters和Johnson 的“挤捏”技术[56]。患者通过一系列循序渐进的训练，以建立射精控制能力。“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，示指与中指放在冠状沟缘下方，当快要射精时，女方挤捏压迫阴茎头，直到射精冲动消失。性交前手淫是许多年轻患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，不应期过后射精潜伏期明显延长。另一种方法是患者应学会识别增强性兴奋的刺激因素，以在性交时保持自己的性兴奋水平低于引发射精反射的强度，如改变体位、阴道充分松弛时插入或应用安全套等。近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理方法以训练患者控制射精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，文献报道部分患者有效。总体而言，心理/行为治疗PE近期疗效50%~60％[60-61]，尚无对照研究表明心理/行为治疗PE的长期有效性。行为疗法治疗PE，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效，持续3~6个月可巩固疗效。有一项随机双盲队列研究表明，几种药物（氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和西地那非）和行为技术治疗PE，药物治疗组其IELT明显长于行为技术治疗组[62]。证据水平分级推荐级别心理/行为疗法可试用，但无临床资料证实其长期疗效3C（二）药物治疗1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）神经药理学研究发现神经递质5-羟色胺（5-HT，serotonin）也参与射精的控制，抑制5-HT的再吸收可延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关的5-HT受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能[51,54,63]。5-HT对射精的缓凝作用可能是由于中枢5-HT1B和5-HT2C受体的激活（脊髓和脊髓以上中枢），而5-HT1A受体的刺激促使射精。SSRIs本是用于治疗情绪障碍，但临床研究发现服用SSRIs可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗，尽管SSRIs说明书并未标注用于治疗早泄。SSRIs治疗早泄，需1~2周才能起效。长期服用SSRIs可使突触间隙的5-HT增加，造成5-HT1A和5-HT1B受体的敏感性降低[64]。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道三环类抗抑郁药（TCAs）氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，TCAs药物有氯米帕明等[51, 53-54]。（1）达泊西汀（dapoxetine）：达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物，是一种强效SSRIs。达泊西汀作为早泄按需口服治疗的SSRIs类药物，其起效快、快速吸收1.5小时到达峰值，半衰期短，在体内迅速清除，避免累积。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物[51, 53-54, 56,65-67]。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[68]。一项关于达泊西汀的随机双盲对照研究（1958例）表明，性交前1~3小时服用达泊西汀30 mg或60mg。在安慰剂对照、 30mg和60mg达泊西汀治疗组中，IELT分别从基线0.9分钟增至1.75分钟、2.78分钟和3.32分钟。在30mg和60mg治疗组中，其提高控制射精能力分别为51％和58％。达泊西汀的不良反应较少见[51, 53, 65-68]，达泊西汀30mg和60mg口服后，常见不良反应发生率分别为恶心（8.7％，20.1％）、腹泻（3.9％，6.8％）、头痛（5.9％，6.8％）、头晕（3.0％，6.2 ％）、嗜睡 (3.1%-4.7%)等[69]，表现为剂量依赖性。与其他SSRIs相比，服用达泊西汀治疗期间，并未出现明显撤退综合征等[51, 53-54]。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。（2）其他非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs：口服SSRIs，射精延迟通常发生在开始治疗5天之后，完全起效可能需要2~3周的治疗[53-54]。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议服用数月，效果可能保持数年，快速耐受一般发生在6个月之后。在性交前3~6h按需服用SSRIs，尽管患者耐受性良好，但其疗效不如每日服用显著[51,54,70]。按需服用可联合其他治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充，以减少药物不良反应[54]。每日服用帕罗西汀20～40mg、舍曲林25～200mg、氟西汀10～60mg、氯米帕明25～50mg、西酞普兰20～40 mg，常常有效延迟射精[51, 53-55]。一项Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE，IELT较基线增加2.6～13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，而氯米帕明、氟西汀和舍曲林三者之间疗效无显著差异。有限的证据表明，西酞普兰可能会比其他SSRIs的疗效要差，氟伏沙明可能无效[71, 72]。SSRIs治疗PE的不良反应一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等，其他如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道[73-79]。SSRIs停药后，部分患者PE可能复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗PE，应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs，应注意SSRIs撤药综合征的发生[80-81]。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3～4天，出现精神心理和自主神经症状。因此，长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者，停药前应逐渐减量。证据水平分级推荐级别选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类药物）1aA2.局部麻醉药物局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年，是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和（或）丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%（基于患者自我症状的改善或IELT）[82-89]。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。（1）利多卡因-丙胺卡因乳膏：一项小样本随机双盲安慰剂对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1分钟延长至6.7分钟[90]。另一项随机双盲安慰剂对照试验，采用秒表监测IELT，利多卡因-丙胺卡因乳膏能使IELT从基线1.49分钟增加到8.45分钟，而安慰剂组则从基线1.67分钟增加到1.95分钟[91]。利多卡因/丙胺卡因乳膏应在性交前20~30分钟使用，涂抹于阴茎头表面，用药后必须使用安全套，也可在性交前擦除洗净涂抹的药物，以避免药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。利多卡因/丙胺卡因乳膏不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大引起阴茎头麻木，长时间应用可能导致勃起功能下降或丧失。（2）SS乳膏：SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂[86-88]，用法是性交前1小时涂抹于阴茎头，性交前洗净。在一项小样本随机双盲安慰剂对照研究中，应用0.2g SS乳膏可使IELT从基线1.37分钟增加至10.92分钟，而安慰剂只增加至2.45分钟。SS乳膏治疗组的性生活满意度提高了82％，而安慰剂组为20％。不良反应约有18.5％的患者报告有轻度的局部灼热和疼痛。SS乳膏对勃起功能和性伴侣无不良影响，无全身性不良反应报道[92]。证据水平分级推荐级别利多卡因丙胺卡因霜1bASS霜1bA3.磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂最近的几项研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长[93-94]。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加[95-96]。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期，但多数学者主张联合使用，较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用[97-99]。对于合并有ED的早泄患者，可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者，本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。证据水平分级推荐级别PE患者可尝试使用PDE5抑制剂2bC4.其他药物（1）α1肾上腺素能受体拮抗剂：有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂特拉唑嗪、阿夫唑嗪治疗PE有一定疗效[100-101]。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感神经兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射，缓解早泄症状。由于尚需大样本进一步研究充分探讨其疗效，因此在临床实践中并不建议应用。（2）曲马多：曲马多是一种中枢性镇痛剂，在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗60例原发性PE患者，发生性行为前1~2小时按需服用曲马多25mg，IELT从1.17分钟延长到7.39分钟，而安慰剂组较基线增加2.01分钟。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应，其发生率分别为8%~28%[102-103]。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定病人可以考虑使用。（三）手术治疗对于行为和（或）药物治疗难以奏效的原发性PE患者，有文献报道可采取选择性阴茎背神经切断术，几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE，有一定近期疗效[104,105]，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本循证医学证据和长期随访资料，而且阴茎背神经切断手术可能导致阴茎感觉减退、疼痛、勃起功能下降甚或丧失，其风险远大于收益。因此，本指南建议慎重采用，不做推荐。PE手术治疗仅为4级水平的证据。（四）PE治疗指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-3。表5-3. PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别合并ED或其他性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗2aB行为治疗PE有效，但需要较长时间和配偶配合，较难实施3C药物是原发性PE的治疗首选1aA按需服用SSRIs达泊西汀是PE治疗的一线药物，其他非药品核准标示的SSRIs推荐应用1aA局部麻醉剂作为SSRIs的替代治疗1bA停止治疗后PE复发可能。1bA行为治疗可增强药物治疗作用，防止复发3C选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE4D附：PE治疗流程1. 基于患者和性伴侣 IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE开始和持续的时间、PE的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。2. 治疗PE 患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法（药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗），如果PE继发于ED或慢性前列腺炎，首选治疗PE或同期治疗合并疾病。3. 6～8周后逐步撤除药物治疗。六、 早泄随访目前对PE的随访缺乏系统的研究资料，多数资料显示，服药治疗同时或服药治疗疗程结束后不同时间，一般选择3~6个月可以观察药物治疗效果[106-109]，手术治疗目前缺乏大样本、随机、对照实验，术后随访缺乏循证医学证据，有资料显示，各种手术治疗后2~ 3个月随访可以观察手术治疗的效果[104，110,111]。采用疗效随访方法有多种，可以采用IELT、PE指数、各种量表、配偶性交满意频度(sexual satisfaction ratio, SSR)等[104，110,111]。

关键词： 性欲 性欲低下性欲低下亦称性欲减退。就笔者多年临床所见，男性门诊前来诉求的性欲低下，大多相对于以前的性活动有所下降，房事频率显著减少，甚至数月方有一次而言。患者自觉愧对妻子，或在妻子的督促下前来求诊。男科很少有因器质性疾病继发于肝炎、肝硬化、慢性肾衰、心脏病、甲状腺机能减退等原发病引起的性欲低下前来求诊。因后者到相关科室以诊治原发病为主要目的，性欲低下不是主症，暂时还提不到康复的日程上。一、性欲低下的常见原因不过常见的有两种病例外，一是因高血压日久，使用降压药旷日持久，抑制性中枢影响了性欲而不自知。二是罹患糖尿病，血糖持续升高，因未及时体检，且无典型的三多（多饮、多食、多尿）一少（体重减少）症状，待日久因影响性功能，出现性欲低下，勃起不坚，方到男科来就诊，一查方知糖尿病是因，性无能是果。性欲低下是指在体内各种因素的作用下，不能引起性兴奋，也没有性交的欲望为特征，其阴茎勃起能力或有下降（ED），或伴有早泄（PE），故以“不想”为主，而不全是“不能”，故与ED和PE不同。患者大多既往性欲正常，因各种因素出现与其年龄不相适应，不一致的性欲淡漠，性行为表达水平降低和性活动能力减弱，性欲受到不同程度抑制。性欲低下往往发生在成年男性的任何年龄，与其他男科疾病并发，互为因果。若是长期在适当性刺激下不引起性欲者称为无性欲。另外，正常男性五、六十岁以后，性欲逐渐减退，七十岁左右消失，这种随年龄增长而出现的性欲减退多为生理现象。据报道性欲减退在一般人群中发病率有所增加，大约15%的成年男性患者可患有不同程度的性欲减退，因此，作为一个男人应警惕此病的发生和防治。中医认为性欲的发生，兴于心、源于肾、旺于肝、强于脾，与此四脏关系尤为密切。1.先天发育不良、后天一度纵欲、久病及肾，高年雄激素分泌减少，多责之于肾；2.感情不合，夫妻矛盾，理念保守，心力交瘁，心神不振，多责之于心；3.过度疲劳，劳倦伤脾、思虑太过，多虑伤脾、营养不良，食少便溏，消化吸收不能，则责之于脾；4.抑郁恼怒、情绪不快，精神压力，疏泄失职，肝血不足，多责之于肝。然人身脏腑气血是一个整体，一脏有病可延及它脏，进而影响气血运行，影响大脑性兴奋中枢的兴奋或局部性器官的血供。临床所见性欲低下者，常既有心理、社会因素，如精神压力等，又有五脏功能失调的生理因素，两者兼有，只是孰多孰少，比例不同而已，因此，性欲低下的治疗，又需身心并治，综合处理，不能简单地补肾或补充激素了之。二、性欲低下的防治1.启动情——爱——性的良性互动的链条——调整心理状态。性欲低下的纠正，除器质性或药物因素引起者，大多数患者首先要纠正其心理障碍，心理治疗极为重要而且有效，故心理调整比用药更重要。医生要和患者共同分析寻找原因，是感情因素，还是压力太大，是观念作祟，还是情绪不佳，是妻子埋怨，还是性挫折遗留的阴影。一把钥匙开一把锁。性欲低下的患者很难把情——爱——性的良性互动的链条，真正地传动起来。凡夫俗子，上床就想直奔主题，如果没有念想，则互不主动，天天在一桌吃饭，饭后各行其是，你上网、我玩手机，你打牌，我串门，各忙各的，日复一日，以致上床无火花擦出，甚至几十天连“该交的公粮”也不交，上床无房事，性兴奋中枢长期处于抑制“待业”、“怠工”状态，难以兴奋起来。夫妻之间首要的是相互加深感情，当感情不再浓烈，执子之手，就像左手握右手，毫无感觉；面对妻子释放的性信号，也无动于衷，或王顾左右而言他，擦不出性激情的火花，启动不了面热心跳的感觉，无“欲火”可燃。爱情需要更新，感情需要加温，情——爱——性的良性互动的链条，只有越转越顺，持续方可升温。明确性欲以情爱为基础，那么丈夫则应从加深浓情蜜意开始，周末去影院同看电影、一起逛逛超市、陪妻子购物；或出外旅游，陌生宾馆的环境，常勾起恋爱时的美好时光的记忆，偶尔也浪漫一下，给对方一个惊喜，只有情深意切，由情生爱，由爱而性，心肾水火相济，性爱才有内驱力，中枢神经的性兴奋才能活跃起来，夫妻双方小性欲才能协调启动兴奋起来。2. 充分发挥配偶的积极主动作用丈夫的性欲低下，妻子也有责任。凭心而论，撩起男人的性欲，女人是最好的医生。女方主动修身养颜，改变自己邋遢的外貌，进了卧室，不妨衣饰打扮一下，一改黄脸婆的妆容，防止男方的审美疲劳，以吸引丈夫，让其眼前一亮；还应深入了解丈夫的心思，任何纠结、伤痛和压力，会消磨男人的性兴趣，要设法帮他消解；多年一贯制的性交模式，也要设法变一变：时间放到凌晨、半夜；地点改在地毯、沙发上；姿势不妨换成女上位、立位；家中浴室里不妨洗个鸳鸯浴……等等；在性要求的表达上，你也可含蓄而又主动，温存而又体贴，用女性特有的温情，融化男人心中的“冰霜”，使他感到你仍爱他，激起他重燃起性爱激情。女方千万要记住，以情带性，帮他解压而不是糊涂给他施压，讽刺挖苦，埋怨疏远，只能雪上加霜。以情带性，用药才有基础，否则服用伟哥，鹿茸也只是隔靴搔痒，无济于事。同样，女方的性欲低下，丈夫也要反思，你的主观积极性发挥起来没有。3. 心理调整的几个问题男女青年逐渐成长到壮年、中年，以至到老年，心智在逐渐成熟，世界观、人生观都在不断调整；从而立之年，到不惑、到知天命之年，应该学会不断的修身养性，调整自己的情绪、心态、知性洒脱、豁达大度、处变不惊、乐观开朗、积极进取、随和热情，待人和善；工作起来，紧张有序、忙而不乱；有了性问题，自我减压，及时调整，不紧张、不焦虑、不自卑；夫妻之间，互敬互爱、包容理解；把性作为感情升温的助燃剂，身体健康的保健品，七彩生活的必需品，提高生活质量内驱力。只有心态好，性欲才好，只要感情好，性欲也易调整好。3. 中药调治——调整生理状态，只是起50%的作用男子性欲低下的发生定是身心两方面失调所致，大写的“性”字，左为心理，右为生理，心态、感情、情绪的产生和好坏，与五脏生理活动休戚相关，故用中药进行脏腑功能的调整亦是治疗措施不可或缺的一环。这是中医治疗性欲低下的优势，而非单用性激素所能解决。辨证施治，审因论治——根据性欲与五脏的关系，探讨其因，分别处置，如主要是源于肾，如肾气不足或肾火衰微则性欲之火难燃，则补其肾，因心神不宁则宁心安神以调心，因肝气郁结者则疏肝解郁以调其情绪，因脾虚者则补中益气以健脾，进行加减。具体地请与当地中医院男科大夫联系诊治。

阴囊潮湿是指阴囊皮肤表面无任何变化，却出现多汗，潮湿或发凉等异常感觉。阴囊是男人身上的空调,阴囊皮肤对外界温度尤其敏感，随时应对阴囊局部的温度变化。其实，阴囊潮湿恰恰是保障男子生育力的重要环节。男子的生育“使者”精子，由长在阴囊里的两个睾丸生产，而睾丸生产精子讲究温度条件，适宜温度是35℃；温度太高，生精功能就会出现障碍，所以说阴囊对睾丸温度进行调节有重要作用。一、阴囊潮湿的原因有哪些？1.阴囊潮湿的生理原因：①身体内部温度稍有升高，阴囊皮肤就会出汗散热；②阴囊皮肤皱纹很多，增加了皮肤表面积，也就增加了发汗散热表面积；③阴囊皮肤里血管丰富，可迅速地将阴囊里过多的热量带走；④阴囊皮肤下有层薄薄的肌肉，对温度的变化十分敏感，阴囊内温度上升时它就松弛，让阴囊皮肤表面积扩大，容易发汗散热。相反，阴囊内温度下降时它就收缩，让阴囊皮肤表面积缩小，减少发汗散热；⑤阴囊悬垂地长在躯体内脏之外，这样的位置，减少了来自躯体内脏温度的影响。 2.阴囊潮湿的其他原因：①生理性反应：例如气温升高、运动以后等，阴囊出汗以保证阴囊睾丸的温度不至于升高太多；②辛辣食物、饮酒：辣椒素和酒精可以直接刺激阴囊汗腺增加分泌，引起潮湿；③体虚以及情绪容易激动的人：交感神经活跃，容易出汗而潮湿；④老年、有排尿症状、交感体质的人：这类人交感神经敏感性较高，容易出现阴囊潮湿。⑤局部刺激过度：例如骑车和久坐习惯等等。二、阴囊潮湿伴随的症状：男性阴囊潮湿是一种普遍现象，并非疾病的表现，反而是一种自我调节功能的体现，阴囊潮湿可能是生理现象，也可能是一些疾病的潜在表现。所以单纯阴囊潮湿并不是疾病，主要看其伴随症状。1、前列腺炎：如果伴随尿频、尿急、尿不尽、下腹部甚至会阴部不适，则考虑前列腺疾病的可能。前列腺炎可以导致植物神经功能紊乱，促进阴囊汗腺分泌，从而引起阴囊潮湿。此时就需要检查前列腺液常规，前列腺超声等协助判断。2. 精索静脉曲张：如果合并阴囊区坠胀感明显，并长时间站立后加重，平卧休息后好转等，临床考虑为精索静脉曲张可能，此时需要查阴囊B超、精液常规和性激素等，明确精索静脉曲张的分型和治疗。当精索静脉曲张时，血管迂曲，不能将过多的热量带走，加之血管扩张，睾丸散热增加，也就是所说的出汗增加，阴囊潮湿现象会更加明显。3. 阴囊湿疹：如果伴瘙痒、丘疹，甚至阴囊水泡和皮肤糜烂，则考虑是阴囊湿疹。主要是由汗水、污秽刺激而引起的。按疾病的发展过程可分为急性期、亚急性期、慢性期三个过程。急性发作时，症状多为阴囊皮肤潮红、瘙痒、有丘疹，瘙痒挠得多了，能露出光滑的红色皮肤。亚急性发作时，症状为阴囊剧烈瘙痒，不思饮食、大便稀、小便黄，有时有水疱轻度糜烂。慢性发作时，瘙痒时断时有，精神紧张、饮酒、食辛辣食物时瘙痒加剧。4.核黄素缺乏性阴囊炎：起因可能与饮食中缺乏B族维生素有关，常年食用精白米、精白面、多次搓洗米、食青菜切碎泡洗或者长期腹泻、便秘、食欲不振、挑食、偏食等等，都会引起核黄素缺乏。它的主要表现是：开始时阴囊微红发亮，以后在阴囊缝两侧发生淡红色斑片，上面粘着鳞屑，不久可出现多个黄豆大小的扁平丘疹，有不同程度的痒感，常合并出现口角炎、舌炎等。只要服用一周的核黄素片，症状便会明显好转，在改变饮食习惯或胃肠功能正常后，病情也会迅速缓解，但营养状态差时又会复发。5. 阴囊癣病：合并真菌感染，多由股癣蔓延而来，有时累及会阴部、臀部和耻骨部的皮肤。皮疹边界清楚，表面常有细小鳞屑。初起丘疹或水疱，逐渐形成边界清楚的钱币状红斑，其上有细薄鳞屑，以后皮损中央可自愈，呈环状，边缘向四周蔓延，有小丘疹或小水疱、痂皮、潮湿等，皮损可浸润肥厚。多数红斑融合，可呈多环状，如在红斑中心发生新皮疹，即呈同心圆环形。如此长期反复发作，使皮肤增厚、色素增加，皮肤纹路加深，这与慢性湿疹很相似，但在皮疹附近常有典型的股癣存在。治疗：可选用复方水杨酸酊、益康唑霜、咪康唑霜等。必要时口服抗真菌药如伊曲康唑等。6.局限性阴囊瘙痒症：合并皮肤瘙痒，阴囊部位没有原发疹，局部可见皮肤抓痕、表皮剥蚀、血痂、色素沉着或减退，甚至可呈湿疹样变和苔藓样变。引起本症的原因有多种多样，比如肥胖、活动少的患者阴部皮脂腺、汗腺分泌物不易挥发，洗浴少，导致微生物将分泌物分解，其分解产物可刺激皮肤引起瘙痒。治疗：①严重瘙痒者可以口服抗过敏药物及维生素Ｅ；②可外用各类止痒剂，比如含樟脑、薄荷的药均能止痒，含激素的药如皮炎平膏等亦可；③避免用热水、碱性肥皂或沐浴露洗澡，减少洗澡次数。7、包皮过长：包皮过长的患者一般尿道口也是潮湿的，那里有分泌物和残留的尿液，导致内裤潮湿，加上空气不流通，表面代谢加快，潮湿的环境有助于霉菌的滋生，导致阴囊潮湿有异味出现。三、阴囊潮湿一般预防和治疗1.阴囊潮湿的原因比较多，患者往往很难分清，治疗方法也各不相同，所以必须请专科医师诊断，并根据具体病情对症治疗。严重者可以适当配合调节神经的药物。2.需要提醒的是阴囊潮湿不是性传播疾病，本身不具传染性。阴囊经常潮湿现象是无法抗拒的自然规律，只能顺其自然。营养合理，避免肥胖，否则因营养过度、热量过剩，会格外地增加阴囊出汗量；多吃新鲜蔬菜水果、并可服用一些维生素B、维生素B6和维生素C，忌酒和少吃辛辣食物，以免阴囊皮肤血管扩张而增加出汗；最忌搔抓、揉搓、摩擦、烫洗等；凡热水、肥皂、盐水、碱水均不宜应用；保持心情舒畅，保持睡眠充足，树立信心，坚持治疗，可提高疗效，减少或减轻阴囊潮湿的复发。3.保持阴囊干爽，养成每天洗澡或清洗阴囊的习惯。洗完澡后，可以用电吹风将阴囊处吹干，保持干爽，必要时可以撒些吸汗的痱子粉。4.避免长期穿着紧身内裤和牛仔裤，尤其不穿化纤类内裤，建议穿纯棉内衣；否则会人为地造成对阴囊与睾丸的过紧束缚，特别是在炎热的夏季加上透气性差，使局部散热不良，引起阴囊温度升高而致阴囊瘙痒潮湿。穿宽松内衣，让睾丸能自由自在升降，从而达到自然调温作用。如果患者配合生活调整，对于治疗将事半功倍。

在门诊过程中，经常叮嘱有下尿路症状的患者“平时要注意锻炼会阴部的肌肉”。可是限于时间，总是讲不清楚，说不透彻。普遍而言，大家一直比较忽视这一重要的训练方法，觉得只有依靠药物和手术才能解决问题。这是一个很大的误区。相对所有的物理方法及保守治疗手段而言，盆底肌锻炼简便宜行、无需成本、效果确切，并且随时随地，不管是坐、立、躺均可训练。今天，我们就对盆底肌训练的知识进行综合和梳理，以期能够帮助到需要训练却又找不到正确方法的朋友。需要说明的一点，以下的方法不仅适用于女性患者，男性朋友也同样可以参考和借鉴。一、盆底肌训练（PFMT）是什么？答：也叫凯格尔（Kegel）训练法,一开始只是发明出来教准妈妈或者产妇在围产期训练，以便顺利生产和产后康复的。后来用途大大扩展了，发现这种训练方式对整个盆底脏器功能障碍相关的疾病都非常有用：包括尿失禁、排便功能障碍、以及和女性盆腔器官相关的各种功能障碍和各种不满意……你懂的。二、效果怎么样？答：非！常！好！如果你有以下的症状，请一定首先尝试盆底肌锻炼：尿失禁：打喷嚏、大笑或者咳嗽时漏尿尿急：有时甚至来不及跑到洗手间就有尿溢出大便失禁性生活不满意，长期不能获得高潮和快感男性射精无力、时间过快、控制水平较差也不妨一试三、讲讲医学原理好吗？答：盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群，支撑着很多脏器，比如女性的子宫、膀胱、小肠、直肠等，并且盆底肌肉的收缩也维持着这些脏器的正常功能。尽管这组肌肉群任务非常艰巨，但却很脆弱。像肥胖、怀孕、生育、手术、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮，对抗腹压增高。四、盆底肌练习怎么做？答：记住三个步骤：一寻，二缩，三替。具体讲一讲。第一步，寻。你得找到正确的盆底肌：先试着收缩阴道（男性则是阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉。对，就是像你想同时憋住不撒尿和不放屁的那种感觉。如果你觉得有困难、找不到，有一个更简单的方法，就是在排尿过程当中突然停止，感觉到运动了哪些肌肉了吗？这就是盆底肌。如果还不是很放心，女性可以将手指伸进阴道，当控制肌肉正确时，应该会感觉到阴道在轻微的收缩。第二步，缩。你得正确收缩肌肉：请记住，肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。在开始训练的早期，尤其要注意训练方法的正确性。请记住，我们练的是“内功”，训练时你可以把手放在腹部和臀部，确保在运动时，肚子、大腿和臀部都保持静止。还有几个小技巧：训练前排空膀胱别憋气，正常呼吸。正确训练的时候，说话聊天应该是不受影响的。但尽可能集中注意力，也可以试着大声数数。别收缩小肚子、大腿、屁股的肌肉别夹腿第三步，替。就是说快速收缩和慢速收缩，交替进行。慢收缩有助于增强盆底肌肉，可以协助控尿。具体方法是：1.提升盆底肌，数数10秒；2.收缩盆底肌，数数10秒；3.放松肌肉，数数10秒；4.重复10次这样的动作。刚开始的时候，可能最多能坚持1、2秒钟就不错了，但是别放弃，继续坚持，逐渐可以收缩的越来越久的。快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压，像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时，快收缩就会发挥作用。具体方法是：1.快速抬高盆底肌；2.收缩1秒钟；3.放松肌肉休息1秒钟；4.重复10次。五、锻炼应该保持怎样的频率？答：随时随地，因地制宜。1.随时随地地做：尽可能保持每天坚持做3-6套盆底肌运动（1套完整的盆底肌运动包括一组慢收缩和一组快收缩）。2.因地制宜地做：在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩；从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩，因为起身的动作会使膀胱及盆底受压。六、怎么知道锻炼是否有效？答：可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候，先排出一部分尿液，然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候，有可能刹不住车，但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次，如果能够收放自如，那么恭喜你，效果彰显了！但请记住不要频繁地在排尿过程中做这个实验，否则养成习惯会对膀胱的逼尿肌造成损伤的。最后，再叮嘱几点：一定要持之以恒，切不可半途而废。刚开始的2个月可能收效甚微，一般要到12-15周之后你才会发现变化。如果以上你都规规矩矩地做到了，几个月之后却发现一点都没用，记住一定还要再找医生做确切的检查，是否还有其它的问题，或者接受更为积极的治疗。

2014年意大利一项临床研究观察并报道了盆底康复治疗对40名终生性早泄患者的治疗效果。所有患者治疗前阴道内射精潜伏时间均小于1分钟，平均39.8秒。患者每周要接受3次60分钟的治疗，包括每个20分钟的盆底肌肉运动疗法、盆底电刺激疗法和生物反馈疗法，共进行12周。12周后33名（82.5%）患者可以有效地控制射精反射，其阴道内射精潜伏时间延长到平均146.2秒。 这33名患者中有13名患者在6个月接受复查，其阴道内射精潜伏时间平均为112.6秒。研究表明对于早泄患者而言，与选择性5羟色胺再摄取抑制剂相比，盆底康复治疗是一种安全、经济、有希望的新式治疗方案。

小谈延长射精时间技巧现在随着社会的发展，性意识逐渐提前，性生活相对自由，早泄的患者是越来越多，在性生活中面临很多困扰，妻子的不满意带给自己自卑，焦虑，其实这种负面影响是相互的。那我们在生活中有没有什么技巧去改善呢？今天结合我的临床经验做个小谈。 第一点，有部分患者最开始接触性生活时，很容易就射精，坚持不到几秒钟，这类患者多属于年轻小伙子，很容易焦虑，不要着急，开始几次射精快是正常现象，因为我们的阴茎没有得到过训练，不能很好适应阴道内环境。建议可以戴避孕套，多过几次性生活即可。如果长时间不能改善，可能属于原发性早泄，这时需要查找病因，做相关检查，采取药物或手术等治疗措施。 第二点，如果病理性早泄的话，患者可以试着提高性爱技巧，采用“九浅一深”方式和减慢性交频率，当快要射精时立即拔出，稍作休息，对妻子做身体抚摸。 第三点，日常中可以做行为训练，大部分早泄是年轻人过度手淫所致，此时需要你重操旧业，一周卫生间可有1-2次手淫，使其产生射精冲动，想要射时要用食指和拇指压住龟头冠状沟，一定要压紧不能使精液射出，反复训练20分钟。 第四点，可以带两个安全套，减少龟头敏感度，延长射精时间。 第五点，可以买利多卡因利多卡因胶浆，性爱时涂抹龟头，这样也可以大大减轻龟头敏感度。 第六点，性爱时切记使用润滑油之类的，这样更容易导致早泄。 第七点，一定要规律排精，夫妻异地时没有条件性生活时，也要通过收淫的方式排精，目的有二，可以起到一个锻炼敏感度作用，另个可以避免长时间无性生活，突然性生活就射精的风险。

何谓PC肌：即耻骨尾骨肌，尿道、肛门周围成束的盆底肌肉，是1952年由美国医生凯格首先用于诊治女性压力性尿失禁而提出的，该方法可以有效提高女性尿道闭合压力，其机理是防止因PC肌薄弱而产生漏尿。近年来的研究表明，男性射精力量减弱，属于盆底和射精相关的肌肉减弱所致，尤其是PC肌在其中扮演重要角色，这也与年龄、体质、过度肥胖等因素也有一定的关系。射精无力在临床上往往缺少特效药物，不像阳痿、早泄，到门诊就诊的这些男性朋友，往往诉精液不是射出来的，而是“流出来”或“滑出来”，并伴随着射精快感和性高潮的减退甚至消失。因此，男性朋友也应该积极锻炼自己的PC肌，时间久了以后这样可以改善射精力度和提高性快感。 （男性会阴部解剖图）具体的方法可采取排尿中断法：即每次排小便中间故意停顿几次，稍等片刻之后再次排尿，分三次左右将尿排净，如此反复练习，部分人的射精控制力可以得到增强，明显延长性交时间。也有一些专家学者提出“毛巾训练”法：即在洗澡时，使阴茎勃起，然后将一条轻重适当的毛巾放在阴茎之上，轻重以阴茎完全能够承受为宜。此时通过主动收缩会阴部肌肉，来抬高阴茎，这就是一种锻炼过程，每次安排十分钟（300次）左右，可分为两组进行，每日一至两组，或隔日进行，然后根据自身情况，坚持训练，逐渐调整适合自己训练的强度和频率。另外，在非勃起状态下，比如休息、看书、等公交车等情况下，也可以通过“缩肛”锻炼，来提高PC肌的力量和强度，每日两组，每组200-300次左右。如此联系，坚持1-2月后，多数都会有明显进步。

案例：刘某，男性，31 岁，2014年9月，以结婚5年未育，不射精8年，自述手淫可以射精为主诉就诊。患者身高180厘米，身材魁梧，从初中开始一直有手淫的习惯，结婚后性生活中不能达到性高潮和获得性快感，不能射出精液，但在手淫时可以射精，同房性生活后晚上有遗精的现象，患者阴茎勃起功能正常，能正常性生活，其妻子对此不满意，因其在性生活过程中，妻子没有性高潮和性快感。解析：所谓不射精通常是指阴茎虽然能正常勃起和性交，但就是达不到性高潮和获得性快感，不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不能射精。射精的基本过程是在性兴奋期，来自阴茎的刺激经阴部感觉神经传至脊髓射精中枢，再经腹下神经反射使得附睾和输精管收缩，驱使精液进入到后尿道，接着脊髓中枢兴奋引起膀胱内括约肌关闭，防止精液逆流进入膀胱，继而骶部中枢反射使得球海绵体肌和坐骨海绵体肌强力收缩，将精液经尿道外口排出体外，即产生射精。所以说，射精活动是神经系统、内分泌系统、生殖系统共同参与相互协调的复杂生理活动。从精神、神经、内分泌到排精的通路，任何部位出现病变都可以导致不射精。一般将不射精分为功能性不射精和器质性不射精。其中绝大多数是功能性不射精，案例中的刘某就是如此，多因房事过度或者性知识缺乏，性心理障碍等引起，功能性不射精多与大脑皮层、丘脑下部高级中枢功能紊乱有关，使得脊髓射精中枢受到抑制，性交时刺激往往达不到射精发生所需要的刺激量有关，器质性不射精多见于先天性泌尿生殖系统发育异常、脊髓损伤、输精管梗阻、某些颅脑病变等。治疗方法：1、心理治疗：学习一些有关的性知识，消除行神秘感，矫正自己对性生活的错误认识，端正性生活的态度。2、性行为疗法：性生活时注重夫妻感情交流，注重性前戏，放松心情，可待自己或女方替你先自慰，待快要射精时再把阴茎放入女性阴道，这样只要有过一次成功的在阴道射精后就会永久改变射精障碍，也可改变性交体位，如女上男下，女方主动加强上下运动，增强对阴茎的刺激。3、药物疗法：西药如左旋多巴或者麻黄素等均能兴奋中枢神经系统。4、物理疗法：主要包括电振动与刺激，对于功能性不射精患者，电震动一次即可使半数的患者达到射精，多数经治疗十次左右基本可以治愈，达到成功性交、射精。5、手术方法：主要是针对阴茎本身疾病，如包皮过长，包皮狭窄及包茎。患者可采用手术治疗，切除包皮，显露龟头，以增加其对刺激的敏感性，有利于达到射精。预防措施：1.调节情志，避免不良精神刺激，保持心情舒畅。2.加强身体锻炼，增强体质。3.饮食有节，不宜过食肥甘厚味及辛辣之品，避免使用有损性机能和易致不射精的药物。4.性生活方面双方要互相理解、关心、体贴，房事时双方密切配合，不能互相责怪，防止性交中的精神过度紧张，避免过频的性生活和手淫习惯。

射精是一个反射。如果一个人的确能控的射精过程，那么他在任何情况下都能高水平的性唤起，并选择何时射精。他让性唤起达到很高水平后暂时回落到较低水平，然后再让它上升，再回落，经过这样反反复复的波动，直到他自己想要射精为止，也就是说，他可以让性唤起水平长时间在平台期水平，也可以在妻子感到满足时完成射精反射。相反，不能控制射精的男子的性兴奋将由零扶摇直上并很快达到性高潮，常无明显的平台期。不仅他的伴侣，而且他自己对此也不满意，但他对此毫无选择的能力，于是夫妻双方常陷入一种窘境。由于射精控制是一个技术或习惯问题，它的预后并不太差，80％的男子在经过8～12周的治疗和训练后可以掌握这种技术。缺乏射精控制的表现是多种多样的，有些男子不论在何种性活动中都不能控制；有些仅在性交中早泄，而手淫等其他性活动时不早泄。大多数早泄男子还伴有阳萎，如果二者同时存在，则必须先解决勃起问题，再回过头来解决早泄问题。人们尚不清楚男子控制射精的能力为何有这么大的差别；也不清楚为什么有的人随年龄和经验的增长而控制得好些，而有的人却一直控制不好。但有一点是清楚的，早泄不像阳萎那样存在那么多的器质性问题或药物的影响，早泄主要与缺乏知识、专心或技术有关。还有一点也是明确的，禁欲将加重病情，即使是正常人，若连续几周不性交，他在首次恢复性活动时也会射精过快。此外，焦虑也可引起失控，如一夜中初次性交时往往早泄，而二次性交好转。一般来讲，缺乏控制能力的男子只是在高水平性唤起而尚未射精时没有采取必需的行为调节措施。这可能由于他们没有集中在自己的感觉上，因此不能采取适当的行为；他们不知道在行动中何时应采用调节步伐；因为他们不知道应作什么样的调节。射精控制能力的建立离不开以下两种能力：一是能更充分地专注于你自己的性唤起和紧张感觉的能力；二是为能防止或延迟射精而改变你行为的能力。男子在平台期(实际上是射精控制期)内可以通过行为改变来影响其射精的发生。如放慢节奏、调整角度、休息片刻、调整呼吸；射精控制是需要学习才能掌握的，就像骑自行车，车子不会自动站住，你必须学会平衡才行。平台期(控制期)既代表性唤起，也代表性紧张(焦虑)，大多数缺乏控制能力的人可能同时存在这两种情形，他们往往不知道唤起与紧张之间的区别，但二者都能使射精很快发生。当一个人进人性活动后，他体内的情欲或性紧张就会升高或增强，他要增强这种意识能力，就必须专注于自己身体的感觉和感受。对大多数男子来说，其性感觉主要来源于阴茎和阴囊。他必须知道在性唤起达到何种水平时射精将不可避免地发生，然后在达到这 一点之前采取一些措施来控制射精的发生。 控制射精的训练原则是当男子或他的伴侣在刺激阴茎时，他应该做两件事，一是注意自己的性唤起／紧张水平，二是停止刺激或做另外的什么事以保持射精控制能力。反复这样做，就可以达到锻炼目的。 1．练习时间 只要双方都高兴，男方勃起也没问题，最好每周练习3次以上。关键是不要强迫自己勃起，如果勃起有困难就减少训练次数，如改为每周2次。具体训练计划将在后面陆续介绍。 2．注意力集中 注意力集中在阴茎和阴囊上，感受其肿胀、充实、激动或其他感觉，这样他就不再操心或畏惧射精过快，伴侣失望，伴侣是否乐意帮助你练习等问题。一旦他的注意力分散或转移，就要立即重新集中起来，可以把注意力想象为舞台上的追光灯，一旦主角移动位置，灯光马上就跟上去，于是他在走神后又可以重新回到注重唤起／紧张水平上，这样才能保证实践的有效。 3．停止刺激时间 一旦刺激到射精感觉迫近时就应停止刺激，让唤起／紧张水平充分消退，但又不致于使勃起消失，停止l0秒、30秒、90秒不等，要看个人的具体情况来定。如果重新刺激，l一2min内必须再次停止，那么就要适当延长停止时间。 4．停止时的活动 与伴侣简短交流，以保持双方情感的联系；放松和享受减退、唤起的感受；深呼吸以帮助放松；实际体验射精控制的感受；或躺在那儿什么也不干都可以。 5．练习时射精怎么办 当男子不做练习时可以按照白己的愿望射精，不必计较次数的多少·，只要它不影响在练习时的勃起能力就行。如果男子想在训练结束时射精，尽可随意，但要注意集中体会自己的感觉，并使刺激保持在较低的水平上，不要让它发生得太快。应该了解的是，在刚开始训练时可能有1—2次无意的射精，这种事是常见的，不必担忧。它甚至有好处，可以帮助你确定什么是控制期。如果持续这种无意的射精挪就有问题了，恐怕要退回先前的训练内容去，以便得到更好的控制。 为了使下面介绍的躯体练习能取得最大效果，男子必须注意力集中于自身的感觉，缺乏射精控制能力的男子往往把射精过快的责任过分归咎于自己，这固然反映了现实，但也为改变带来压力和干扰。如果纠正这种意识将有利于行为的改变，所以要否认自己的消极观念并不断强化积极的观念。如不断想象自己已经获得理想的控制能力，每天数次，每次30一90秒，想象自己做得如何好，包括性活动的整个过程。每天晨醒或临睡前排演几次这种成功的过程将强化男子的积极观念。深呼吸可以帮助男子驱散唤起／紧张，有助于射精的控制。深呼吸要深、要放松、要轻快，但有些男子在深呼吸时比平时还紧张，他们将胸部、颈部、肩部的肌肉绷得紧紧的，甚至连臂部的肌肉也不例外，这样怎么能说得上深呼吸呢?有时简直连正常呼吸都受到限制了。正确的放松的呼吸应该伴有腹部的膨出与紧缩，当吸气时，肚子要鼓出去，呼气时，腹部要缩回来。如果做不到这一点，就需要学习并掌握这一方法。可以把肚子看成一个气球，吸气后就会鼓起来，呼气时就会瘪下去。一旦掌握这一方法，就可以尽量地多做这种练习，特别当自己手淫或伴侣刺激暂时停下来时要深呼吸几次。在性交过程中也可以安排这种深呼吸训练，这要有一个习惯和适应：的过程，因为它是要违背一个人的主观愿望的。当男子越是兴奋时，他就越容易早射精，呼吸表浅，气喘心跳。你还可以想象吸进的空气将下行到盆腔，并使该区域的肌肉松弛下来，它们越松弛就越难于射精。

现代观点认为很多人阳痿早泄的原因是“学到了错误的性行为”。比如手淫这个行为，享受的不是过程，是射精后的快感，手淫多了久了，身体就自然选择过早射精来获得高潮。“性感集中训练”就是纠正错误的性行为，教你如何享受性过程，欣赏性本身的美的方法。 “性感集中训练法”一般分为以下四步，需要花点时间，但是就像做艺术品一样，精工细作，才能达到极致。 第一步，性认识的一致与焦虑的松弛(3-5天) 当进行了详细的检查而除外器质性病变后，对夫妻双方详细介绍性的解剖、生理和心理知识，重点要介绍男女性反应周期的特点，不同的性表达方式及如何唤起性兴奋等。在讲解过程中，辅以图片和一定的模型帮助他们理解。同时，鼓励他们对性的有关问题进行讨论，以求得比较一致的意见。在这个阶段，夫妻之间要分开居住，禁止性交，其目的是为了消除对性活动的焦虑状态。同时，应进行一些简易的松弛训练，以进一步消除焦虑紧张。 第二步，非性器官的肉体及情感交流(3-5天) 上一步完成后，夫妻双方应裸身或穿少量内衣躺在一起，互相接吻、拥抱和抚摸全身，但注意不要抚摸乳房和性器官。在进行这些活动时，可以用一些亲昵的言语进行交流，并体会由此带来的皮肤快感和情感享受。要注意，这些活动是为了提高身体各部分的感受能力，而不是为了使性唤起或满足性交需要。虽然这个阶段往往出现性兴奋，但一定不要性交，应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。在这一步最后的1―2天，可以开始抚摸乳房，但仍然不要接触性器官。 第三步，性器官的抚摸与手淫技术的应用(2-3天) 在继续进行上一步活动的基础上，夫妻双方都要寻找自身性器官的最佳性刺激点。一般而言，男性的最佳性刺激点多集中在阴茎系带而不是阴茎头，女性则多为阴蒂和阴道口。然而,其刺激部位、刺激时间和刺激强度因人而异。当通过自身对性器官的刺激而达到最佳性快感后，应彼此抚摸性器官。此时，可用“手把手”而使对方的操作恰到好处。当互相抚摸性器官时，双方可以轻轻地把手搭在一起，以便抚摸时进行非言语性暗示，避免因讲话而冲淡愉快的感受。非言语暗示的信号可自行设计。例如，手可以从一点移向另一点，以表示“我不喜欢”；或者手搭着不移动，表示“我喜欢这样”。 这个阶段仍然不要性交，而在操作过程中尽量体会心身的欣快感，并逐渐把性感集中到性器官上。 第四步，治疗性性交活动(4-5天) 在上述三步完成以后，就可以进行性交活动了，但这并非完全的随意性交，应该针对不同的性功能障碍辅以特殊的操作方法。 (1)勃起功能障碍女方可有节奏地抚弄阴茎，使其勃起，当阴茎勃起而坚硬时，女方停止抚弄，让勃起消退。这样可反复多次，待勃起持续时间较长后，方可进人性交过程。 (2)早泄当男方阴茎被刺激而快要射精时，女方把拇指放在阴茎系带的部位，食指与中指放在阴茎另一面的冠状沟下方。由前向后稳捏压迫4秒钟，缓解后突然放松。女方需注意用指腹而不要用指甲，施加压力的方向不要从一侧向另一侧。反复多次后，再进入性交。 (3)不射精 女方不要向男方提出阴道内射精的要求，对阴茎进行较强的手法刺激，并鼓励男方在阴道外射精。当男方的精液接触到大阴唇时，信心会明显增强。女方应迅速将阴茎纳入阴道(采取女上位势)。 以上方法可在家夫妻沟通顺畅后进行，首先要树立信心，不轻易气馁。如效果不佳可请医生进行指导。 （以上图片来源网络）